Buka kunci ringkasan editor secara gratis
Roula Khalaf, editor FT, memilih cerita favoritnya di buletin mingguan ini.
Ketika Gene Lokken, 91, jatuh di rumahnya tiga tahun lalu dan mematahkan kakinya dan pergelangan kaki, ia dirawat di rumah sakit setempat di Wisconsin, AS dan kemudian, masih lemah dan dengan rasa sakit yang terus -menerus, ke rumah tua. Dia mulai pulih dengan fisioterapi, tetapi setelah beberapa minggu perusahaan asuransinya menolak untuk mengganti perhatian tambahan di tengah.
Terlepas dari rekomendasi dokter dan pengasuh Anda, dan banding yang Anda luncurkan, UnitedHealth tidak akan membayar biaya berkelanjutan dalam instalasi Lokken. Itu membuat keluarganya menutupi faktur lebih dari $ 12.000 sebulan sampai kematiannya setahun kemudian.
Keluarganya, dan tujuh lainnya, berada di pusat salah satu dari beberapa tindakan kelas yang sedang berlangsung tuntutan Dan menyelidiki bahwa mengklaim bahwa perusahaan asuransi kesehatan telah menggunakan kecerdasan buatan (AI) untuk membatalkan penilaian dokter dan menolak pertanggungan, meskipun tingkat kesalahan yang tinggi dalam evaluasi kebutuhan pasien per algoritma.
Tindakan ini menyoroti bahwa meskipun AI menjadi semakin digeneralisasi dan memiliki manfaat potensial yang cukup besar dalam perawatan medis, seperti diagnosis klinis yang cepat dan andal dan percepatan pengembangan obat, itu juga membawa risiko dan kerugian yang signifikan.
Terdakwa UnitedHealth adalah perusahaan asuransi terbesar di negara ini, dengan bisnis UnitedHealthcare yang menyediakan rencana asuransi kesehatan untuk 53 juta orang Amerika. Kritik juga mempengaruhi perusahaan asuransi besar lainnya, termasuk manusia, meskipun masalahnya sangat sensitif terhadap UnitedHealth, setelah Pembunuhan Brian ThompsonDirektur Eksekutif Divisi UnitedHealthcare -nya, Desember lalu di New York. Itu melepaskan debat sengit tentang penolakan pertanggungan yang tidak adil, terlepas dari kenyataan bahwa penembak yang dituduh dan keluarganya bukan pelanggan perusahaan.
Perusahaan asuransi memiliki dan menjual model komputer yang disebut NH diprediksi kepada pesaing, yang dikembangkan oleh anak perusahaan Navihealth. Para pelayan mengatakan bahwa AI ini secara tidak akurat menentukan jumlah hari yang harus diganti setelah perawatan dan keleluasaan karyawan yang terbatas untuk membatalkannya. UnitedHealth dan anak perusahaannya UnitedHealthcare menolak klaim, dan dijadwalkan untuk memberikan tanggapan mereka terhadap permintaan pada akhir Maret.
Kekhawatiran yang berkembang tentang penggunaan AI sudah cukup untuk administrasi mantan presiden Amerika Serikat, Joe Biden, untuk memasuki perjanjian operasional sukarela dengan perusahaan asuransi, pembayar dan pemasok pada tahun 2023. Ini diperkuat pada tahun 2024 oleh perintah eksekutif atas standar, orientasi, dan pagar.
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS), yang mengawasi Sistem Asuransi Kesehatan Medicare Federal Amerika Serikat, pada akhir 2023 diperkenalkan memandu Membutuhkan rencana Medicare Advantage untuk membuat penentuan “berdasarkan keadaan individu tertentu .. alih -alih menggunakan algoritma atau perangkat lunak yang tidak menjelaskan keadaan individu.” Evaluasi mereka “harus ditinjau oleh dokter atau profesional kesehatan lain yang sesuai.”
Terpisah, a Komite Penelitian Senat Amerika Serikat Oktober lalu, ia menyoroti meningkatnya tingkat penolakan di bawah Program Medicare Advantage untuk penggantian “pra-otorisasi” dari “perhatian posterior terhadap akut”, seperti perawatan rehabilitasi Lokken.
“Banyak masalah yang paling membuat frustrasi pasien dan pemasok tetap terlibat dalam ketidakpastian. Ini terutama berlaku untuk penggunaan otomatisasi dan teknologi prediktif oleh perusahaan asuransi, “pungkasnya.
UnitedHealth telah berjuang melawan permintaan yang dipimpin oleh Lokken dan menolak klaimnya, yang katanya dalam sebuah pernyataan “didasarkan pada tuduhan yang tidak berdasar dan secara keliru mengkarakterisasi pekerjaan yang sangat berharga dari dokter kami yang berpengalaman dan penuh kasih sayang. Keputusan pertanggungan hanya diambil oleh sutradara medis, bukan oleh AI, menurut kriteria untuk cakupan Medicare.”
Dia mengatakan dia membayar 98 persen dari semua klaim yang valid, sementara hanya 0,5 persen ditolak berdasarkan bukti klinis dan keselamatan pasien. Ini menyebut laporan Senat sebagai “benar -benar partisan” dan mengatakan bahwa itu menjadi ciri program Medicare Advantage dan praktik klinis kami, sambil mengabaikan kriteria CMS yang membutuhkan pengawasan yang lebih besar tentang perhatian setelah akut. “
Namun, yang lain juga telah menimbulkan kekhawatiran yang lebih luas tentang penyebaran AI dalam penggantian kesehatan. Sebagai penulis Forum Kesehatan Jurnal Asosiasi Medis Amerika membantah: “Penggunaan metode pembelajaran otomatis memperburuk beberapa masalah dengan penolakan cakupan, terutama opacity pengambilan keputusan. Bahkan pengembang mungkin tidak tahu mengapa algoritma AI -nya membuat rekomendasi tertentu. “
Laporan Dari Pusat Penelitian NORC untuk Perwakilan Konsumen Universitas Chicago hingga Asosiasi Komisaris Asuransi Nasional, sebuah kelompok pengatur mengatakan: “Pembela IA mengutip pengurangan beban administratif dan menyetujui yang dikeluarkan. Namun, ada risiko yang harus dipertimbangkan, seperti eksaserbasi bias yang ada, prioritas insentif yang tidak selaras dan penggunaan teknologi di luar kasus penggunaan asli mereka, atau desain, yang menyebabkan kerusakan yang tidak diinginkan.
NAIC mengeluarkan a Buletin model tentang penggunaan kecerdasan buatan oleh perusahaan asuransi Pada bulan Desember 2023, mereka mengingatkan perusahaan asuransi bahwa keputusan atau tindakan yang dibuat atau didukung oleh AI “harus mematuhi semua undang -undang dan peraturan asuransi yang berlaku.”
Sekarang topografi Perusahaan asuransi kesehatan dalam penggunaan dan pembelajaran otomatis mereka untuk lebih memahami dan memantau dengan baik implementasi teknologi asuransi kesehatan ini.
Presentasi NORC ke kelompok pengatur pada bulan November menunjukkan bahwa beberapa negara bagian AS telah mulai mengatur AI dalam asuransi kesehatan, tetapi menambahkan bahwa sebagian besar “belum mampu mengimbangi proliferasi penggunaan AI”, dan telah meminta transparansi dan integrasi pemahaman manusia tentang penggunaan teknologi.
Pertempuran politik jauh dari finishing. Pada bulan Januari, pemerintahan Trump baru mencabut perintah AI Biden, menggantinya dengan panggilan ke rencana aksi baru di pertengahan tahun.
Sebagai analisis firma hukum Maynard Nexsen, ia mengatakan: “Panorama IA terus berkembang, dan peraturan tampaknya melonggarkan, setidaknya di tingkat federal. Perubahan ini telah menyebabkan ketidakpastian di antara organisasi yang menggunakan teknologi AI. “
