Ketika Michael Adams meneliti pilihan asuransi kesehatan pada tahun 2023, dia memiliki persyaratan yang sangat spesifik: perlindungan prostetik.
Adams, 51, kehilangan kaki kanannya karena kanker 40 tahun yang lalu dan mengalami kerusakan pada kaki yang jumlahnya lebih banyak dari yang bisa ia hitung. Dia memilih paket emas di pasar asuransi kesehatan Colorado yang mencakup prostetik, termasuk lutut yang dikendalikan mikroprosesor seperti yang telah dia gunakan selama bertahun-tahun. Fitur tersebut menambah stabilitas dan membantu mencegah terjatuh.
Namun ketika kakinya perlu diganti pada bulan Januari lalu setelah sekitar lima tahun digunakan sehari-hari, rencana kesehatan Marketplace barunya tidak mengizinkannya. Kaki dengan lutut yang dikontrol secara elektronik, bernilai sekitar $50.000, tidak diperlukan secara medis, kata perusahaan asuransi, meskipun hukum Colorado Keputusan tersebut diserahkan kepada dokter pasien, yang telah meresepkan versi kaki tersebut selama bertahun-tahun, sejak ia mendapat perlindungan yang disponsori perusahaan.
“Penggantian lutut elektronik mengubah hidup,” kata Adams, yang tinggal di Lafayette, Colorado, bersama istri dan dua anaknya. Tanpanya, “saya seperti memiliki kaki kayu lagi seperti yang saya miliki ketika saya masih kecil.” Dia mikroprosesor di lutut Ia merespons permukaan dan kemiringan yang berbeda, menjadi kaku jika mendeteksi gerakan yang menandakan penggunanya terjatuh.
Orang yang memerlukan pembedahan untuk mengganti sendi umumnya tidak menghadapi kendala cakupan serupa. Pada tahun 2021, 1,5 juta penggantian sendi lutut atau pinggul dilakukan di rumah sakit dan fasilitas rawat jalan milik rumah sakit di Amerika Serikat, menurut Badan Federal untuk Penelitian dan Kualitas Layanan Kesehatan (AHRQ). Dia harga rata-rata untuk penggantian pinggul atau lutut total tanpa komplikasi di rumah sakit ortopedi ternama hanya di atas $68.000 pada tahun 2020, menurut sebuah analisis, meskipun rencana kesehatan sering kali menegosiasikan tarif yang lebih rendah.
Disparitas cakupan antar rencana
Bagi masyarakat yang diamputasi, disparitas cakupan merupakan diskriminasi.
“Asuransi mencakup penggantian lutut jika dilapisi kulit, namun jika dilapisi plastik, mereka tidak akan menanggungnya,” kata Jeffrey Cain, dokter keluarga dan mantan presiden dewan Amputee Coalition, sebuah kelompok advokasi. Kain memiliki dua kaki palsu, setelah kehilangan kakinya setelah kecelakaan pesawat hampir 30 tahun yang lalu.
AHIP, sebuah kelompok perdagangan rencana kesehatan, mengatakan rencana kesehatan umumnya memberikan perlindungan ketika prostesis dianggap diperlukan secara medis, seperti untuk menggantikan bagian atau fungsi tubuh untuk berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari. Namun, dalam praktiknya, cakupan prostetik berdasarkan rencana kesehatan swasta sangat bervariasi, kata Ashlie White, direktur strategi dan program di Amputee Coalition. Meskipun cakupan untuk prostetik dasar dapat dimasukkan dalam rencana, “perusahaan asuransi sering kali memberikan batasan pada perangkat dan pembatasan pada jenis perangkat yang disetujui,” kata White.
perkiraan 2,3 juta Ada orang yang hidup dengan kehilangan anggota tubuh di Amerika Serikat, menurut analisis yang dilakukan oleh Avalere, sebuah perusahaan konsultan perawatan kesehatan. Jumlah tersebut diperkirakan akan mencapai dobel di tahun-tahun mendatang seiring bertambahnya usia dan semakin banyak orang yang kehilangan anggota tubuh karena diabetes, trauma, dan masalah medis lainnya.
Kurang dari separuh orang yang kehilangan anggota tubuh telah diberi resep prostesis, demikian temuan penelitian laporan oleh AHRQ. Rencana tersebut dapat menolak cakupan untuk kaki palsu dengan alasan bahwa hal tersebut tidak diperlukan secara medis atau merupakan perangkat eksperimental, meskipun lutut yang dikendalikan mikroprosesor seperti milik Adams telah digunakan selama beberapa dekade.
Hukum “Kewajaran Asuransi”.
Cain berperan penting dalam mengesahkan undang-undang Colorado tahun 2000 yang mewajibkan perusahaan asuransi untuk menanggung lengan dan kaki palsu setara dengan Medicare, yang mensyaratkan perlindungan dengan pembayaran asuransi koin sebesar 20%. Sejak tindakan ini diberlakukan, kira-kira setengah banyak negara bagian telah mengesahkan undang-undang “keadilan asuransi” yang mewajibkan perlindungan prostetik setara dengan layanan medis lain yang tercakup dalam rencana atau undang-undang yang mewajibkan cakupan prostetik yang memungkinkan orang untuk berolahraga. Tapi undang-undang ini hanya berlaku untuk rencana diatur oleh negara. Lebih dari separuh orang yang memiliki asuransi swasta termasuk dalam program yang tidak diatur oleh undang-undang negara bagian.
Cakupan Medicare sebesar 80% untuk prostetik mencerminkan cakupannya untuk layanan lainnya. Tetap saja, pada suatu bulan Oktober laporan dari Kantor Akuntabilitas Pemerintah menemukan bahwa hanya 30% penerima manfaat yang kehilangan anggota tubuh pada tahun 2016 menerima prostesis dalam tiga tahun berikutnya.
Biaya merupakan faktor bagi banyak orang.
“Tidak peduli jangkauan Anda, kebanyakan orang harus membayar sesuatu untuk perangkat itu,” kata White. Akibatnya, “banyak orang akan memiliki rencana pembayaran untuk perangkat mereka,” katanya. Beberapa mungkin mengambil pinjaman.
Biro Perlindungan Keuangan Konsumen Federal telah mengusulkan aturan itu melarang pemberi pinjaman untuk mengambil kembali peralatan kesehatan seperti kursi roda dan prostetik jika masyarakat tidak dapat membayar pinjamannya.
“Ini adalah anggota pengganti,” kata White, yang organisasinya telah mendengar beberapa kasus di mana pemberi pinjaman mengambil alih kursi roda atau kaki palsu. Pemulihan adalah “secara harfiah merupakan hukuman bagi individu”.
Adams pada akhirnya berhutang pembayaran asuransi koin sekitar $4.000 untuk kaki barunya, yang mencerminkan bagiannya dari tarif yang dinegosiasikan perusahaan asuransi untuk lutut dan kaki, tetapi tidak termasuk bagian mahal yang sesuai dengan tunggulnya, yang mana saya tidak melakukannya. tidak perlu diganti. Perusahaan asuransi menyetujui kaki palsu tersebut saat mengajukan banding, dengan alasan bahwa kaki palsu tersebut telah melakukan kesalahan administratif, kata Adams.
“Kami beruntung mampu membayar 20% itu,” kata Adams, yang merupakan konsultan kepemimpinan independen.
Leah Kaplan tidak memiliki fleksibilitas finansial. Ia dilahirkan tanpa tangan kiri dan tidak memiliki prosthesis sampai beberapa tahun yang lalu.
Saat tumbuh dewasa, “Saya tidak ingin ada alasan lagi untuk melihat saya,” kata Kaplan, 32, tentang keputusannya untuk tidak memakai prostesis. Beberapa tahun lalu, penggila bersepeda ini menerima tangan palsu yang dirancang khusus untuk digunakan dengan sepedanya. Perangkat tersebut tercakup dalam rencana kesehatan yang dia miliki melalui pekerjaannya di pemerintahan daerah di Spokane, Washington, membantu transisi penyandang disabilitas perkembangan dari sekolah ke dunia kerja.
Namun ketika dia mencoba mendapatkan persetujuan untuk mendapatkan tangan palsu untuk aktivitas sehari-harinya, rencana kesehatannya menolaknya. Mioelektrik tangan dia meminta untuk merespon impuls listrik di lengannya yang akan menggerakkan tangannya untuk melakukan tindakan tertentu. Tanpa perlindungan asuransi, biaya perawatannya hanya sebesar $46.000, jumlah yang menurutnya tidak mampu ia tanggung.
Bekerja sama dengan dokternya, dia mengajukan banding atas keputusan tersebut kepada perusahaan asuransinya dan ditolak sebanyak tiga kali. Kaplan mengatakan dia masih belum yakin apa alasannya, kecuali perusahaan asuransi mempertanyakan kebutuhan medis dari tangan palsu tersebut. Langkah selanjutnya adalah mengajukan banding ke organisasi peninjau independen yang disertifikasi oleh kantor komisaris asuransi negara.
Tangan palsu bukanlah perangkat mewah, kata Kaplan. Klinik prostetik memesan tangan dan membuat soket khusus yang sesuai dengan ujung lengan Anda. Namun sampai pertanggungan asuransi Anda terselesaikan, Anda tidak akan bisa menggunakannya.
Pada titik ini dia merasa dikalahkan. “Saya sudah menunggu ini begitu lama,” kata Kaplan.
