Kisah tentang bagaimana James Reason menjadi otoritas dalam psikologi kesalahan manusia dimulai dengan teko.
Itu adalah awal tahun 1970 -an.
Suatu sore, saat mendidih air di dapurnya untuk membuat teh, kucingnya, seorang Burman cokelat bernama Rusky, berjalan melalui makanan. “Aku membuka sekaleng makanan kucing,” kenangnya kemudian, “aku menangkap sendok dan menaruh sesendok besar makanan kucing di teko.”
Setelah bersumpah karena Rusky, profesor itu beralasan: bagaimana dia bisa melakukan sesuatu yang begitu bodoh?
Pertanyaan itu tampaknya lebih menarik secara intelektual daripada membuat orang pusing, jadi dia meninggalkan pusing untuk mempelajari mengapa manusia membuat kesalahan, terutama di lingkungan berisiko tinggi.
Ketika menganalisis ratusan kecelakaan dalam penerbangan, perjalanan kereta api, kedokteran dan energi nuklir, alasan guru menyimpulkan bahwa kesalahan manusia umumnya adalah produk sampingan dari keadaan, jika perlu, makanan kucing disimpan di dekat daun teh, dan kucing telah masuk tepat ketika air mendidih, bukan disebabkan oleh perilaku tanpa karakter atau jahat.
Beginilah cara mencapai model kegagalan keju Swiss, sebuah metafora untuk menganalisis dan mencegah kecelakaan yang membayangkan situasi di mana berbagai kerentanan dalam langkah -langkah keamanan, lubang dalam keju diselaraskan untuk membuat resep tragedi.
“Beberapa akademisi memainkan peran mendasar dalam fondasi seluruh bidang studi: Sigmund Freud, dalam psikologi. Noam Chomsky, dalam linguistik. Albert Einstein, dalam fisika modern,” tulis Robert L. Sumwalt, mantan presiden Dewan Keamanan Transportasi Nasional, pada tahun 2018 Blog. “Di bidang keamanan, Dr. James Reason telah memainkan peran itu.”
Profesor Reason meninggal pada 4 Februari di Slough, sebuah kota sekitar 20 mil London barat. Dia berusia 86 tahun.
Kematiannya, di rumah sakit, disebabkan oleh pneumonia, kata keluarganya.
Seorang narator yang berbakat, alasan guru menemukan cara yang jelas dan cerdik untuk menjelaskan ide -ide rumit. Dalam konferensi, dalam program berita televisi dan dalam konsultasi dengan pejabat keamanan pemerintah di seluruh dunia, kadang -kadang digunakan irisan keju sebagai aksesori.
Dalam sebuah instruksi videoDia duduk di meja ruang makannya, yang disiapkan untuk makan malam romantis, dengan sebotol anggur, dua gelas dan meja pemotong berlapis -lapis keju.
“Di dunia yang ideal, setiap pertahanan akan terlihat seperti ini,” katanya, memegang sebagian keju tanpa lubang. “Itu akan solid dan utuh.”
Kemudian mencapai porsi lain, satu dengan potongan kamar dengan ukuran. “Tapi dalam kenyataannya, setiap pertahanan seperti itu,” katanya. “Ada lubang.”
Metafora itu mudah dimengerti.
“Semua pertahanan memiliki lubang di dalamnya,” lanjut alasan guru. “Dari waktu ke waktu, lubang -lubang itu selaras sehingga mungkin ada beberapa lintasan peluang kecelakaan.”
Untuk menjelaskan bagaimana lubang berkembang, masukkan ke dalam dua kategori: kegagalan aktif atau kesalahan yang umumnya buat orang, misalnya, ambil makanan kucing alih -alih daun teh; dan kondisi laten, atau kesalahan yang dibuat dalam konstruksi, instruksi tertulis atau desain sistem, seperti menyimpan dua zat yang dekat satu sama lain di kabinet.
“Hampir semua kecelakaan organisasi menyiratkan interaksi yang kompleks antara dua set faktor ini,” tulisnya dalam otobiografinya, “Kehidupan Kesalahan: Dari Slip Kecil ke Bencana Besar” (2013).
Dalam kecelakaan nuklir Cernobyl, ia mengidentifikasi kondisi laten yang ada selama bertahun -tahun: reaktor yang dirancang dengan buruk; manajemen organisasi yang buruk; dan prosedur pelatihan dan pengawasan yang tidak pantas untuk operator garis pertama, yang memicu ledakan bencana dengan membuat kesalahan dengan mematikan beberapa sistem keamanan pada saat yang sama.
“Alih -alih menjadi penghasut utama kecelakaan, operator cenderung menjadi pewaris cacat sistem,” tulisnya dalam “kesalahan manusia” (1990). “Bagiannya adalah menambahkan hiasan terakhir ke bir mematikan yang bahan -bahannya sudah lama di dapur.”
Model Profesor Reason telah banyak digunakan dalam perawatan medis.
“Ketika saya berada di sekolah kedokteran, kesalahan berarti Anda kacau, dan Anda harus mencoba lebih banyak untuk merusaknya.” Robert WachterPresiden Departemen Kedokteran Universitas California di San Francisco, katanya dalam sebuah wawancara. “Dan jika itu benar -benar buruk, mereka mungkin akan menuntutmu.”
Pada tahun 1998, seorang dokter yang baru -baru ini menyewa untuk beasiswa mengatakan dia ingin berspesialisasi dalam strategi keamanan pasien, yang dijawab oleh Dr. Wachter: “Apa itu?” Tidak ada sistem atau metode formal di rumah sakit mereka (atau kebanyakan lainnya) untuk menganalisis dan mencegah kesalahan, tetapi ada banyak rasa bersalah, sebagian besar dokter dan perawat.
Dokter khusus ini telah berlatih di Fakultas Kedokteran Harvard, di mana mereka memasukkan ide -ide Profesor Alasan ke dalam program keselamatan pasien. Wachter, yang mulai membaca artikel dan buku guru guru, mengatakan model keju Swiss adalah “pencerahan”, hampir “seperti meletakkan sepasang kacamata baru.”
Dia menyadari seseorang yang memberinya dosis kedokteran yang salah, bisa menjadi korban dari desain yang buruk dari jarum suntik, bukan perawat yang ceroboh. Pasien lain bisa meninggal karena henti jantung karena defibrillator yang umumnya disimpan di aula telah dibawa ke lantai yang berbeda untuk menggantikan yang telah melewati kerusakan, dan tidak ada sistem untuk mengingatkan siapa pun untuk pindah.
“Ketika kesalahan terjadi, naluri kita tidak bisa melihat ini di tahap akhir,” kata Dr. Wachter, “tetapi untuk melihat seluruh sistem.”
Ketika Anda melakukannya, ia menambahkan, Anda menyadari bahwa “lapisan pelindung ini cukup keropos dengan cara yang Anda tidak mengerti sampai kami membuka mata untuk segalanya.”
James Tootle lahir pada 1 Mei 1938 di Garston, sebuah kota di Hertfordshire, London barat laut. Ayahnya, Stanley Tootle, meninggal pada tahun 1940, selama Perang Dunia II, ketika ia dipukuli oleh pecahan peluru saat bermain kartu di jendela rumahnya. Ibunya, Hilda (alasan) Tootle, meninggal ketika dia masih remaja.
Kakeknya, Thomas Augustus Reason, membesarkan James, yang mengambil nama belakangnya.
Pada tahun 1962, ia lulus dari University of Manchester dengan judul psikologi. Dia menerima gelar doktor pada tahun 1967 dari University of Leicester, di mana dia mengajar dan melakukan penelitian sebelum bergabung dengan fakultas University of Manchester pada tahun 1977.
Dia menikah dengan Rea Jaari, seorang psikolog pendidikan, pada tahun 1964. Dia selamat, bersama dengan putrinya, Paula Reason dan Helen Moss, dan tiga cucu.
Sepanjang karirnya, nama belakang Profesor Reason adalah sumber cahaya yang andal.
“Kata ‘alasan’, tentu saja, banyak digunakan dalam bahasa Inggris, tetapi tidak menggambarkan mengapa Jim terkenal, yaitu ‘kesalahan'”, Erik Hollnagel, editor pendiri Majalah Internasional Kognisi, Teknologi dan Pekerjaan, menulis dalam kata pengantar autobiografi Profesor Reason. “Faktanya, ‘kesalahan’ hampir kebalikan dari ‘alasan’.”
Tetap saja, itu masuk akal.
“Jim tentu saja membawa alasan untuk studi kesalahan,” tulisnya.
