Perubahan asuransi utama mencapai obat GLP-1 untuk penurunan berat badan. Beginilah cara memengaruhi pasien

(CNN) – Minggu lalu, Tara Eacobacci memiliki janji dengan dokternya yang mendedikasikan dirinya secara eksklusif untuk masalah asuransi kesehatan. Perubahan penting dalam manfaat resepnya berarti bahwa obat yang ia gunakan untuk menangani berat badannya, perawatan yang telah mengambil tes dan kesalahan bertahun -tahun untuk melakukan hal yang benar, tidak akan lagi ditanggung oleh asuransi.

“Saya benar -benar marah,” kata Eacobacci. “Tidak hanya itu membuatku stres, tapi itu membuatku marah.”

Pada hari Selasa, CVS Caremark, manajer manfaat farmasi penting yang berfungsi sebagai perantara untuk perusahaan asuransi kesehatan, pengusaha besar dan pembayar lainnya untuk mengelola rencana obat resep mereka, akan berhenti meliput zepbound Eli Lilly, obat GLP-1 yang telah disetujui oleh Administrasi Pangan dan Obat Amerika Serikat sejak November 2023 untuk pengelolaan berat badan kronis dalam berat badan pada orang dewasa dalam berat badan kepada orang dewasa.

“Perubahan ini terjadi karena ada obat tertutup lain yang aman dan efektif untuk kondisinya dan dapat lebih murah,” kata CVS Caremark dalam surat yang dikirim pada bulan Mei kepada pasiennya menggunakan Zepbound. “Ingatlah bahwa jika Anda mengisi obat Anda saat ini pada 7/1/2025, Anda harus membayar total biaya.”

Wegovy, obat GLP-1 untuk mengobati obesitas pesaing Lilly Novo Nordisk, masih akan dicakup oleh rencana yang dikelola oleh CVS Caremark, bersama dengan beberapa obat lain yang umumnya kurang efektif.

CVS mengatakan bahwa keputusan untuk menutupi Wagovy dan tidak termasuk Zepbound adalah “memaksa obat -obatan untuk bersaing satu sama lain” dan akan mendorong Eli Lilly dan Novo dengan harga terendah produk mereka di Amerika Serikat.

“Harga daftar tinggi yang ditetapkan oleh produsen obat-obatan LPG-1 untuk penurunan berat badan adalah penghalang terbesar untuk akses ke pasien,” kata CVS Health dalam sebuah pernyataan. “Bentuk bentuk kami mempertahankan cakupan yang sesuai secara klinis saat menggunakan persaingan untuk menghasilkan biaya yang lebih rendah.”

Tetapi manajer manfaat farmasi, di mana CVS Caremark adalah salah satu yang terbesar, telah menghadapi pengawasan atas peran mereka dalam meningkatkan biaya obat -obatan di Amerika Serikat.

Perubahan cakupan diterapkan pada templat bentuk CVS caremark yang paling umum, yang mewakili antara 25 dan 30 juta orang pada umumnya. Ketika pemilihan tersedia, subset anggota yang minum obat penurunan berat badan memilih pasangan dan nol pada tingkat yang setara, kata CVS Health.

Ketika datang untuk menurunkan berat badan, pemasok dan pasien berpendapat bahwa obat GLP-1 bukan pertukaran satu per satu dan bahwa pertanggungan asuransi yang mudah menguap bertentangan dengan sains dan pengalaman orang yang menangani obesitas sebagai penyakit kronis.

“Untuk sebagian besar di seluruh masyarakat, kami tidak menerima obesitas sebagai penyakit kronis jangka panjang, dan kami masih mencari solusi cepat dan solusi cepat di mana itu bukan realitas biologi dan proses penyakit. Mentalitas belum mencapai tinggi sains,” kata Dr. Tracy Zvenyach, Direktur Kebijakan dan Aliansi dalam koalisi aksi, sekelompok non -kelompok.

“Jika pembuat keputusan tidak mengerti bahwa obesitas adalah penyakit kronis jangka panjang, ketika kita melihat kebijakan pengecualian ini atau praktik manajemen penggunaan yang sangat, sangat rumit ini benar -benar membangun penghalang demi lain untuk mencegah orang menerima perhatian yang mereka butuhkan. Ini tidak dapat diterima. Kami tidak melakukannya dengan penyakit kronis lainnya.”

Sistem tes dan kesalahan

Waktu diperlukan untuk mengembangkan rencana perawatan dengan obat-obatan GLP-1 yang bekerja dengan masing-masing pasien, kata Dr. Jody Dushay, seorang ahli endokrin di Pusat Medis Beth Israel Deaconess dan Asisten Profesor Medis di Fakultas Kedokteran Harvard. Beberapa orang mungkin memiliki reaksi alergi di lokasi injeksi untuk obat atau memiliki efek samping yang lebih buruk, seperti sembelit parah, mual atau sakit perut, dengan satu atau yang lain.

Dia mengatakan bahwa beradaptasi dengan perubahan obat akan sering mengganggu lintasan penurunan berat badan pasien, dan kesalahan dan kesalahan dapat membuat banyak limbah untuk obat -obatan yang kekurangan belum lama ini.

“Segera setelah iklan ini [about insurance coverage changes] Saya pergi, saya dibanjiri pesan dari pasien, “katanya.” Sangat menegangkan bagi pasien yang telah melakukannya dengan sangat baik, yang memiliki toleransi yang baik dan merasa bahwa mereka telah mencapai langkah mereka dalam hal obat -obatan, nutrisi, dan olahraga. Semuanya diarahkan ke arah yang benar, dan kemudian harus berubah bisa sangat berbahaya. “

Ketika Dushay melihat melalui meja medis seorang pasien, katanya, perutnya adalah perut ketika dia melihat kotak kecil yang menunjukkan informasi asuransinya.

“Dalam bidang manajemen berat badan ini, sebagian kecil meja menentukan banyak perhatian Anda. Bagi saya, itu bukan preseden dalam hal seberapa yakin penting untuk perawatan klinis yang saya berikan dan pilihan yang saya miliki,” katanya.

Dan mendiskusikan strategi untuk mengelola perubahan wajib dalam pengobatan dalam pengobatan yang melanggar perhatian klinis.

“Hampir tidak ada waktu untuk bertanya kepada pasien bagaimana perasaan mereka, tentang efek samping dan penurunan berat badan dan pembaruan kesehatan umum,” kata Dushay. “Ada kehilangan waktu untuk perawatan pasien dan peningkatan besar dalam beban waktu di luar kunjungan untuk dokter dan apoteker.”

Perubahan penting lain dari asuransi yang datang tahun depan akan memengaruhi strip besar pasien Dushay lainnya: pada bulan Januari, BCBS Massachusetts akan mengecualikan semua GLP-1 dari pertanggungan untuk pengobatan obesitas, memesan cakupan obat-obatan ini hanya ketika diindikasikan untuk mengobati diabetes tipe 2.

“Bangsa ini menghadapi krisis obesitas. Itulah sebabnya kami bekerja keras untuk mendukung anggota kami untuk mencapai berat badan yang sehat dengan meningkatkan akses ke makanan bergizi, program aktivitas fisik dan perawatan klinis berkualitas bila perlu,” kata David Merritt, wakil presiden senior urusan eksternal untuk Blue Cross Blue Shield Association, dalam sebuah pernyataan. “Kami berbagi antusiasme untuk keberhasilan nyata dari keberhasilan penurunan berat badan yang dialami oleh pasien yang tak terhitung jumlahnya yang menggunakan LGP -1. Seperti halnya obat baru, ada lebih banyak untuk belajar untuk memastikan bahwa pasien siap untuk sukses. Tahun lalu, kami menerbitkan studi yang menemukan sekitar 60% orang yang tidak tetap dalam sistem LPG Costa memberikan nilai jangka panjang untuk pasien dan sistem kesehatan.”

Dokter, pasien yang frustrasi

Zepbound dan Wegovy efektif dalam mengobati obesitas dan disetujui oleh FDA untuk melakukannya, tetapi ada perbedaan.

Penelitian telah menemukan bahwa orang yang menggunakan suntikan pullzepatida, seperti Zepbound, kehilangan lebih banyak berat badan dan lebih cenderung mencapai tujuan penurunan berat badan spesifik daripada mereka yang menggunakan obat semaglutidal seperti Wogovy. Kedua obat tersebut memiliki seperangkat indikasi yang lebih luas, dengan Zepbound juga disetujui untuk mengobati sleep apnea pada orang dengan obesitas, misalnya. Efek samping juga dapat bervariasi, kadang -kadang membuat obat lebih dapat ditoleransi daripada yang lain.

Orang -orang yang telah berhasil dengan Zepbound dapat meminta pengecualian setelah pertanggungan asuransi berubah, tetapi CVS Caremark memiliki pilihan terbatas untuk secara proaktif merencanakan perubahan, membuat banyak pasien marah dan khawatir tentang kesehatan dan kesejahteraan mereka.

Bagi Eacobacci, perubahan asuransi dan perasaan di baliknya sangat marah, dan didasarkan pada prasangka.

CVS Caremark mengharuskan Anda mencoba untuk beberapa perawatan alternatif dan menunjukkan bahwa mereka tidak bekerja sebelum disetujui untuk Zepbound tahun ini. Ketika dia berada di Wagovy, katanya, kadar glukosa A1Cnya mulai mendekati tingkat prediabetes meskipun ada diet dan kebiasaan olahraga yang konstan. Semua ini berubah begitu Zepbound dimulai.

“Saya merasa lebih baik. Saya tidak begitu bengkak. Gerakan saya pasti berbeda. Itu cocok dengan pakaian saya, tetapi saya juga merasa divalidasi, karena selama bertahun -tahun, dokter memberi tahu Anda: ‘Oh, Anda tidak bisa makan semua kue dan manis’, dan tidak percaya Anda tidak,” kata Eacobacci. “Obatnya benar -benar memvalidasi beberapa dari ini. Karena, ‘Hei, saya butuh dukungan. Saya tidak bisa melakukan ini sendiri seperti yang saya coba.'”

Perubahan obat -obatan dapat memiliki dampak berbahaya yang tidak perlu pada kesehatan fisik: Eacobacci mengatakan mereka menang 10 pound dan melihat kadar A1C meningkat hanya dalam satu bulan tanpa obat, serta kesehatan mental.

“Stigma dan bias berat telah memengaruhi kami ke Amerika Serikat di seluruh negeri,” kata Eacobacci, yang khawatir tentang banyak orang yang tahu mereka merasa tertekan setelah mendengarkan berita tentang perubahan dalam cakupan asuransi. “Kamu membuatku melompati lingkaran. Aku memperoleh otorisasi sebelumnya yang mengharuskanku, dan sekarang kamu, di pertengahan tahun, menganggapnya sangat mengejutkan sehingga seharusnya ilegal.”

Meskipun pengecualian cakupan dapat menjadi opsi, proses banding membutuhkan waktu.

“Menjadi sangat, sangat membuat frustrasi harus membenarkan apa yang ingin saya lakukan sepanjang waktu hanya demi uang,” kata Dushay.

Untuk orang -orang yang kehilangan cakupan Zepbound, produsen obat Eli Lilly telah memperluas akses melalui LillyDirect, sebuah platform perusahaan yang membantu mengoordinasikan layanan Telesalud dan mengisi resep untuk pasien yang membayar saku mereka. Jalan dosis yang unik tersedia untuk $ 499 per bulan melalui Program Perjalanan Pembayaran Otomatis Zepbound LillyDirect, dengan dosis tertinggi yang tersedia mulai 7 Juli.

“Kami mempercayai kinerja Zepbound dan kami masih berkomitmen untuk memastikan bahwa pasien memiliki akses ke perawatan yang mereka butuhkan,” kata Lilly dalam sebuah pernyataan.